伊藤政則のROCK CITY メッセージ送信フォーム ROCK CITYをご視聴いただきありがとうございます。番組へのメッセージ・プレゼントのご応募は、こちらの入力フォームから必要事項をご入力の上、送信してください。 ※プレゼントにご応募の方は希望商品名をご入力ください。 メッセージ送信フォーム フォームの状態を確認しています... プレゼント ※プレゼントにご応募の際はご希望の商品名を入力してください。 氏名必須 姓 名 郵便番号必須 入力例:123-4567 都道府県必須 選択して下さい北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所（市区町村）必須 住所（町名・番地など）必須 電話番号必須 入力例:0312345678 メールアドレス必須 入力例:foo@example.com 確認のためもう一度入力してください 性別必須 男性女性回答しない 年齢必須 選択して下さい10歳未満10-19歳20-29歳30-39歳40-49歳50-59歳60-69歳70-79歳80-89歳90歳以上 職種必須 選択して下さい学生フリーター主婦・主夫会社員自営業個人事業主自由業無職その他 番組へのメッセージ必須 ★頂いたメッセージには、必ず目を通しており、番組制作等の参考にさせて頂いておりますが、個別の回答やお返事をお約束するものではありません。何卒ご了承下さいますようお願いします。
